Cuidado postoperatorio de pacientes operados de disectomía lumbar

     El primer punto a considerar en el manejo postoperatorio de un paciente operado de disectomía lumbar,  es el hacer una evaluación clínica detallada luego de su cirugía. El examen neurológico se le debe hacer al paciente una vez que es extubado y despierta de la cirugía, luego de confirmar que su condición es estable. Aunque se evalúa estado de conciencia y las cuatro extremidades, el examen motor y sensorial  va dirigido a los músculos representados por el dermatomo del nivel y lado operado. Es por esto, que por ejemplo, a un paciente operado de una disectomía a nivel de L5-S1 izquierda, se le presta atención a examinar  la fuerza del gastronemos  izquierdo (la pantorrilla) en flexión plantar, al igual que la sensación del dermatomo de la raíz S1 (aspecto lateral y planta del pie y pantorrilla). Dicho examen debe compararse con el preoperatorio para confirmar mejoría y descartar daño neurológico post-operatorio, lo cual es poco común. Para esta primera evaluación, se debe esperar a que el paciente esté lo suficientemente despierto para seguir órdenes. Un examen similar se debe hacer luego, ya cuando hospitalizado, para confirmar los hallazgos de la primera evaluación post-quirúrgica.

Como órdenes básicas post-operatorias se incluyen:         

- Signos vitales cada 4 horas

- Líquidos intravenosos

- Dieta

- Medicamentos

- Protocolo de profilaxis de trombosis venosa profunda

- Estado de actividad y/o descanso

    Tanto las órdenes de dieta, como la de líquidos intravenosos, dependerán del historial médico del paciente, especialmente en pacientes que padezcan de diabetes o presión alta. Otras variables que pueden modificar los líquidos que se ordenen, son el tiempo quirúrgico, el estimado de pérdida de sangre o complicaciones intra-operatorias, como por ejemplo, en casos de durotomías (apertura del saco tecal) con gotereo de líquido cerebroraquídeo, en donde se recomienda el uso de solución de Ringer's. Por lo general, el paciente es comenzado en dieta una vez despierto y los líquidos intravenosos se descontinúan una vez tolerada la dieta, manteniendo sólo acceso venoso.

     Dentro del tratamiento médico, está claramente documentado el uso de antibióticos para profilaxis de infección de herida una hora antes de la cirugía, y deberá continuarse por sólo 24 horas después de le cirugía. Por lo general, como esto es una cirugía limpia, se utiliza una cefalosporina de primera generación, como el Cefazolin (Ancef).  En los casos con historial de alergia a la penicilina, se deben considerar otros antibióticos, como por ejemplo, la Vancomicina, ya que existe aproximadamente un 4% de reacción alérgica cruzada con las cefalosporinas en pacientes alérgicos a las penicilinas.

     Es crucial tener en orden y bien documentado el historial de medicamentos de cada paciente, debido a que algunos medicamentos se continuarán durante el periodo postoperatorio, pero otros no. Incluso, algunos medicamentos deberán pararse por algún período de tiempo antes y después de la cirugía, según así sea recomendado en la evaluación médica preoperatoria, por el efecto que pueden tener en el proceso de sanación de la herida. Por otro lado, es frecuentemente recomendado el uso de bloqueadores de la bomba de protones para profilaxis de gastritis y úlceras pépticas, las cuales pueden surgir en el periodo postoperatorio en estos pacientes, aún sin historial previo de esta enfermedad.

    Es esperado que el paciente refiera dolor post-quirúrgico, usualmente en el área lumbosacral y en la herida. En otros casos, algunos pacientes, aunque mejor, todavía sienten dolor residual radicular y parestesias en la extremidad inferior afectada. Es por esto, que se debe ser meticuloso en el tratamiento para dicho dolor. Es crucial atender el dolor del paciente inmediatamente y en una frecuencia regular, para así poder movilizar al paciente lo antes posible. En las opciones, se incluyen analgésicos, neuromoduladores y narcóticos; estos últimos por corta duración. El uso de esteroides no está indicado en dichos pacientes. Según el juicio del cirujano, y teniendo en consideración el historial médico del paciente, pueden ser una opción en casos de radiculitis postquirúrgica. El uso de antiinflamatorios no esteroidales se debe evitar por un tiempo porque estos agentes pueden afectar la hemostasia (aumento del sangrado), aumentando así el riesgo de hematomas postquirúrgicos. Es importante en estos pacientes, contrarrestar el estreñimiento producido comúnmente por los narcóticos, recomendando una dieta alta en fibra, hidratación adecuada y hasta agentes que faciliten el tránsito intestinal de ser necesario. El cirujano debe explicarle detalladamente al paciente los efectos secundarios de cada medicamento utilizado en su cuidado. Los medicamentos deben ser modificados en caso de efectos secundarios significativos.

     La profilaxis para trombosis venosa profunda es un requisito que no se puede obviar en el cuidado postoperatorio de estos pacientes. Existen protocolos bien establecidos, basados en las guías de manejo de la literatura médica. Para pacientes que son operados por condiciones espinales, se sugiere el uso de medias neumáticas de compresión. Para aquellos de alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda, se sugiere añadir la profilaxis farmacológica a la mecánica, una vez se haya establecido una hemostasia adecuada de la cirugía.

     Inmediatamente que el paciente está despierto y capaz de ambular, debe ser orientado en como levantarse de la cama y ambular. Es el personal  de enfermería o del Servicio de Terapia Física, guiados por el cirujano y/o fisiatra, quienes asisten al paciente en el proceso de movilización temprana. El paciente debe de ser educado sobre cómo usar su mecánica corporal para proteger su área lumbar. Se deben evitar en este período el doblarse, el levantar objetos y los movimientos de rotación. El paciente no deberá mantenerse sentado más de 20-25 minutos para así evitar lastimar su área lumbar. Desde este momento, el paciente podrá levantarse, caminar, sentarse y acostarse. El paciente debe ser instruido de cómo empezar a hacer poco a poco ejercicios de estiramiento. Una movilización temprana del paciente también contribuye significativamente a la profilaxis de trombosis venosa profunda. Es también en este momento, en que el paciente es educado sobre el uso de la espirómetro incentiva para evitar atelectasias. Una contraindicación para espirómetro incentiva temprana, sería aquel caso dónde se haya hecho una duroplastía (reparación del saco tecal) por gotereo espinal durante la cirugía. Esto sería indicación también para prolongar el descanso del paciente por lo menos por 24 horas postquirúrgicas, para disminuir las probabilidades de desarrollar fístulas cerebroráquideas (gotereo espinal postquirúrgico).

     Por último, un cuidado adecuado de la herida quirúrgica es primordial para evitar complicaciones como infecciones, desinencias o problemas de sanado. Por lo general, se utilizan suturas subcuticulares, obviando la necesidad de removerlas en un futuro. Los vendajes se mantienen por 24-48 horas, dependiendo del contenido de secreciones postquirúrgicas. El cuidado local es simple, utilizando sólo agua y jabón con poca  fricción.  La herida debe mantenerse cubierta hasta que esté completamente seca.