Procedimiento quirúrgico de radiculopatía lumbar

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Procedimiento quirúrgico de radiculopatía lumbar

Departamento de Neurocirugía, Manatí Medical Center, Manatí, Puerto Rico

Dirección de correspondencia del autor: Jorge Lastra Power, MD Departamento de Neurocirugía, Manatí Medical Center, Urb. Atenas Manatí, PR 00674.  Tel.:787-854-3700

Declaración financiera: El autor no ha sido financiado, becado o subvencionado por ninguna entidad pública o privada. El autor no tiene algún conflicto de interés.

Introducción: 

A proposito educativo en este artículo y videos estaremos explicando un procedimiento del lado izquierdo a nivel L4-5.
La técnica quirírgica se explicará con proposito educativo y no tiene la intención de asumir que sea la unica técnica para conseguir los mismos resultados quirúrgicos. Entendemos que en todo procedimiento quirúrgico hay variaciones determinadas por el cirujano para el beneficio del paciente.

Procedimiento Quirúrgico

     La Microdiscectomía Lumbar se realiza a través de una incisión en línea media luego de la localización anatómica utilizando como el último espacio entre procesos espinosos como L5-S1 y de ahí localizamos los interespacios rostrales. La misma puede cambiar cuando existen vertebras transicionales.  Luego de la incisión de la piel, se divide la grasa hasta detectar la fascia, la cual se disecta lateral a los procesos espinosos.  Estamos realizando el abordaje del lado de la patología. Se hace una disección de la lámina superior e inferior.  En un nivel de disco L4-5, se distan las láminas L4 y L5.  Luego, se identifica la articulación sin afectar los ligamentos de las articulaciones. Se localiza con fluoroscopio o Rayos X en cuanto se identifica la primera lámina y luego de verificar el espacio, es que se procede como antes explicado con la disección del área y de esta forma se preserva intacto todo lo que no es necesario para poder hacer el abordaje. 

     Luego de haber verificado el interespacio y de haber preparado el microscopio procedemos a empezar la hemilaminotomía. Utilizamos una barrena de alta velocidad se perfora la lámina rostral, sacando hueso hasta que acaba la inserción del ligamento amarillo y luego se realiza una foraminotomía en la lámina caudal en el área del foramen inferior, que, por lo general, es la raíz nerviosa afectada. Desde luego, el tamaño de la hemilaminotomía, y su localización, tanto en la lámina rostral y caudal varía dependiendo de la localización del disco herniado en el canal o en el foramen.

     Luego de haber realizado la hemilaminotomía planificada, comenzamos a separar y remover las capas superficiales del ligamento amarillo y con esta técnica podemos dejar una capa fina de ligamento sobre la dura, la cual protege y se puede quedar al acabar el procedimiento.  Si dejamos una capa fina, nos permite desconectar el ligamento de la lámina rostral y de la lámina caudal; al igual que seguir separando el ligamento lateral en el canal, identificando siempre la dura.  Es buena técnica sacar el ligamento lateral dentro del canal y realizar la foraminotomía en este momento.  Se utiliza un “Kerrison pouch” 2 o 3mm para comer el hueso de la lámina inferior sobre el foramen para la foraminotomía.  Esto le quita la compresión dorsal a la raíz nerviosa que queremos descomprimir.  El próximo paso es identificar la raíz nerviosa con un "Penfield 5" en el foramen y seguir identificando la raíz nerviosa en dirección caudal a rostral.  La axila del nervio se debe palpar sutilmente sin disecar, para asegurarnos que no tenga una herniación en la axila, lo cual nos imposibilitaría a desplazar la raíz nerviosa medialmente.

     Al haber identificado la raíz nerviosa y saco dural, entramos el “Penfield 5” en el foramen inferior y lateral a la raíz nerviosa inferior identificando el pedículo de la vértebra inferior y así sabemos que nuestra raíz esté medial al “Penfield 5”.  El “Penfield 5” lo desplazamos lateralmente explorando el piso del canal de caudal a rostral y vamos a identificar la herniación lumbar. En este paso, debemos identificar la parte rostral y el final caudal de la herniación y verificar que tengamos suficiente tamaño de hemilaminotomía para poder remover la herniación adecuadamente.

     No recomiendo, por lo general empezar a remover fragmentos de discos, aunque estén en algunos casos epidurales sin antes disecar todos los márgenes de la herniación. Definitivo que en este momento tenemos que tener claro la anatomía tridimensional con la evaluación de MRI para entender la localización de la herniación. Hay mucha variedad de cómo encontremos la herniación.  La herniación discal puede ser subanular donde todo, incluyendo el ánulo, está herniado.  En otros casos, pueden haber fragmentos de discos en el espacio epidural debajo del saco dural o de la raíz nerviosa que ya salieron por un orificio de una ruptura del ánulo fibroso.  Por lo tanto, es bien importante saber dónde debe estar localizada la herniación con la ayuda de la interpretación del MRI y esto también nos ayuda a diseñar la forma y tamaño de la hemilaminotomía antes de comenzar la discectomía.

     Si la herniación son fragmentos epidurales, se prosigue a ir removiéndolos cuidadosamente sin halar de inmediato, porque se puede ir soltando poco a poco con la ayuda del "nerve hook" o “Penfield 5” para sacarlo en los menos pedazos posibles.  Luego, se explora el ánulo y, por lo general, se puede identificar el hueco por donde salió el núcleo pulposo, se explora debajo del ánulo y se abre de ser necesario. Si la herniación es subanular, hay que identificar y proteger la raíz nerviosa.  Por lo general, yo coloco un cotonoide lateral a la raíz nerviosa, si se puede colocar sin lastimar el nervio en la parte caudal de la herniación y coloco luego otro cotonoide lateral al saco dural proximal a la herniación.  Esto me permite trabajar con más espacio.  No utilizo retractores de nervios.  Utilizo mi succión para desplazar el nervio medialmente luego de haber desplazado la raíz con un “Penfield 5” y sustituyo el “Penfield 5” por mi succión.  Al tener el ánulo herniado identificado, utilizo un  escarpelo # 11 y abro el ánulo.  Prefiero abrir el ánulo sólo lo necesario y con un corte pequeño, explorar subanular y traer los fragmentos sueltos herniados. Luego, se explora la parte dorsal intervertebral para examinar si quedan fragmentos herniados o sueltos.

     La meta de este procedimiento es liberar la raíz nerviosa o las raíces nerviosas que vinimos a descomprimir que le producen los sintomas de radiculopatía al paciente.  Es sumamente importante preservar las articulaciones y el “pars articularis”.  Luego de estar satisfechos con la descompresión de la raíz nerviosa y saco dural, se irriga el área con salina ya mezclada con antibiotico y se hace hemostasia de ser necesario. Hago todo lo posible por no usar el bipolar en el espacio epidural. Utilizo "gelfoam" con trombina y lo pongo en el espacio epidural sobre las venas lateral y ventral a la dura y lo dejo por 3-5 minutos.  Luego los quito y verifico; y por lo general ha parado el sangrado epidural.  De ser necesario, se pueden dejar  pedacitos bien pequeños de “gelfoam” con trombina siempre y cuando no comprima la raíz nerviosa.

     Me gusta hacer un rectángulo de “gelfoam” sin trombina que sea más grande que la hemilaminotomía y ponerlo como un techo cubriendo sobre las láminas.  Se prosigue a quitar los retractores y verificar cautelosamente el músculo y hacer hemostasia antes de comenzar a aproximar la fascia.  Se cierra la fascia con suturas vicryl 2-0 interrumpidas.  Se aproxima la grasa con varias suturas vicryl 2-0 para evitar espacios muertos y luego se aproxima la piel con vicryl 2-0.  La última cubierta se puede hacer con subcuticular vicryl 4-0, pero acostumbro a acabar la operación con Suturas nylon 2-0 y matress verticales interrumpidos, lo cual me ha dado muy buenos resultados.

    Luego se completa la cirugía cubriendo el área quirúrgica con vendajes esteriles. Y se transfiere a el paciente de la cama quirúrgica a la camilla cambiando la poscición del paciente de prona a supina con la ayuda del cirujano, enfermería y el Servicio de Anestesia. Luego se procede con el Servicio de Anestesia y completar el proceso de la anestesia. Es vital que el cirujano realice un examen neurológico del paciente al este estar alerta luego de la anestesia.