Propósito de la evaluación preoperatoria. 

     El propósito de la evaluación preoperatoria es determinar el riesgo de complicaciones del paciente de acuerdo a sus condiciones y cirugía. Al identificar los mismos, se provee información importante tanto al paciente como al cirujano de los riesgos versus los beneficios de la intervención quirúrgica y si hay necesidad de modificar los planes.

     La meta es identificar condiciones no conocidas en el paciente, optimizar su condición médica preoperatoria, reconocer y tratar potenciales complicaciones, estimar su capacidad funcional, y diseñar estrategias para reducir posibles riesgos perioperatorios.

El rol del consultor.

     El consultor es parte de un equipo, que incluye tanto al cirujano como al anestesiólogo, y quién debe actuar como co-manejador. Cada médico desempeña un rol importante, no debe interferir con las responsabilidades de otros, ni hacer recomendaciones fuera de la especialidad. El propósito es evaluar al paciente para estimar los riesgos de complicaciones cardiovasculares de acuerdo a su condición y al tipo de cirugía. Las recomendaciones deben ser claras y específicas, por ejemplo: si se habla de medicamentos, se debe hacer referencia a dosis y frecuencia.  Como parte de un equipo y co-manejadores, se debe dar seguimiento a los pacientes que se quedan en observación u hospitalizados luego del procedimiento; además de asistir al equipo de surgir algún evento no esperado o alguna complicación. La clave para el éxito del trabajo en equipo es la comunicación entre proveedores. La documentación es importante, pero no se debe olvidar que ninguna nota u orden escrita supera el beneficio de una discusión educativa entre profesionales. En el equipo de trabajo no sólo están incluidos los médicos, sino también las enfermeras, quienes hacen posible que todo lo ordenado se cumpla. Además, ellas son quienes brindan cuidado directo al paciente día y noche y dan la alerta cuando hay cambios en su condición clínica.

Identificación de los riesgos del paciente y del procedimiento.

            La clave para una buena evaluación se encuentra en lo que sería la frase más repetida durante el entrenamiento: “lo más importante en una evaluación médica es el HISTORIAL Y EXAMEN FISICO”. Esto ayudará a conocer el estado de las condiciones conocidas, a identificar aquellas sin diagnosticar y a estimar la capacidad funcional del paciente. Al evaluar a un paciente se considera el tipo de cirugía, ya que las conclusiones y recomendaciones toman en cuenta los riesgos del paciente y del procedimiento. Para todo paciente y cirugía hay riesgos y existen guías basadas en estudios clínicos que ayudan a establecer los mismos. Esto es importante para que entre profesionales haya uniformidad al momento de realizar una evaluación y que las recomendaciones sean basadas en las guías y la evidencia clínica más reciente. Nunca se debe olvidar que son guías, herramientas de apoyo y ayuda y que el juicio clínico desempeña un rol importante al tomar decisiones y hacer recomendaciones.

     De acuerdo a las guías del 2007 de la American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA), los procedimientos se clasifican como de riesgo alto, moderado y bajo, refiriéndose al riesgo de complicaciones cardiacas en procedimientos quirúrgicos no cardiacos, específicamente riesgo de infartos al miocardio (IM) no fatales o muerte relacionada a eventos cardiacos adversos mayores (MACE). El riesgo reportado de IM o MACE  es mayor de 5% para procedimientos de riesgo alto, 1 a 5% para los procedimientos de riesgo moderado, y menos de 1% para los procedimientos de riesgo bajo.  Los procedimientos de riesgo alto incluyen cirugías de la aorta, vasculares mayores y de arterias periféricas; los de riesgo moderado incluyen endarterectomía de la carótida, cirugías de cabeza y cuello, intraperitoneal o intratorácica, ortopédicas o de próstata. Los procedimientos de riesgo bajo incluyen las cirugías ambulatorias, procedimientos endoscópicos, procedimientos superficiales, cataratas y cirugías de seno.  Se pueden tener combinaciones de procedimientos y pacientes de diferentes riesgos. Por ejemplo: paciente de riesgo alto de IM + MACE con procedimiento de riesgo bajo, paciente de riesgo alto con procedimiento de riesgo moderado, paciente de riesgo alto con procedimiento de riesgo alto, y así sucesivamente combinando los riesgos de pacientes y de los procedimientos.

     El examen físico se debe enfocar en el sistema cardiovascular e incluir la toma de presión arterial, auscultación pulmonar, palpación abdominal y evaluación de las extremidades en busca de edema e integridad vascular.  Los hallazgos importantes del examen incluyen: la evidencia clínica de fallo cardiaco o de algún soplo sospechoso de enfermedad valvular hemodinámicamente significativa. Los pacientes con enfermedad cardiovascular, incluyendo los que tienen enfermedad arterial periférica o cerebrovascular, tienen mayor riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias comparados con pacientes sin aterosclerosis. Esto se debe principalmente a dos razones: ellos constituyen una población con mayor incidencia de enfermedad coronaria significativa, y la disfunción ventricular izquierda (<40% de fracción de eyección) es 5 veces más común en pacientes con enfermedad cerebrovascular o arterial periférica.

     Se deben reconocer las razones principales para la cancelación de una cirugía electiva: pacientes con infarto reciente o angina inestable, fallo cardiaco descompensado, arritmias cardiacas de alto grado y enfermedad valvular hemodinámicamente importante como la estenosis aórtica. Estos pacientes están a mayor riesgo de complicaciones perioperatorias como infarto al miocardio, fallo cardiaco, fibrilación ventricular, arresto cardiaco, bloqueo cardiaco completo y muerte cardiaca. Lo recomendado es optimizar sus condiciones y de ser necesario, referirlos al cardiólogo para evaluación y manejo.

Herramientas disponibles para evaluar los riesgos.

     Hay diferentes herramientas disponibles para evaluar los riesgos de IM y MACE, tales como el Revised Cardiac Risk Index (RCRI) también conocido como el Lee Index y el Gupta del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Para pacientes asintomáticos de riesgo bajo (<1%), no se recomienda ninguna prueba adicional antes de la cirugía. Para pacientes de riesgo elevado (≥1%) habrá que determinar si el realizar pruebas o estudios cardiovasculares adicionales va a cambiar el manejo y mejorar el resultado de la cirugía. En la mayoría de los casos, la razón para ordenar estudios adicionales debe estar basada en la necesidad del estudio ordenado irrespectivamente de la cirugía que tiene pendiente. No se recomienda el uso de modelos viejos como el Goldman Cardiac Risk Index original, el Detsky Modified Risk Index o el Eagle Criteria, ya que su valor predictivo es inferior al de los métodos actuales.

RCRI

     En la edición del 7 de septiembre de 1999 de la revista Circulation se publicó el artículo Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery escrito por el Dr. T H Lee y sus colegas. En el mismo, se evaluaron 4,315 pacientes mayores de 50 años de edad que iban para cirugía electiva no cardiaca en un hospital terciario. El objetivo principal a ser evaluado era la frecuencia de complicaciones cardiacas mayores como: infarto al miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular, arresto cardiaco y bloqueo cardiaco completo. En el análisis realizado, se identificaron 6 factores independientes que pueden predecir la frecuencia de complicaciones cardiacas:

            1. el tipo de cirugía

            2. la creatinina ≥2.0 mg/dL

            3. historial de enfermedad cardiaca isquémica

            4. historial de fallo cardiaco

            5. historial de enfermedad cerebrovascular

            6. diabetes utilizando insulina

Las limitaciones de este estudio incluyeron: se evaluaron un grupo pequeño de pacientes, se sobreestimó el riesgo de cirugías de bajo riesgo y se subestimó el riesgo en cirugías vasculares.
 

Gupta

     En la edición del 26 de julio de 2011 de la revista Circulation, se publicó el artículo  Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery escrito por el Dr. Prateek K. Gupta y sus colegas (multicéntrico, >250 hospitales, prospectivo). Utilizaron la base de datos del 2007 del NSQIP para determinar los factores de riesgos intra y postoperatorios asociados con infartos al corazón y arrestos cardiacos. De los 211,410 pacientes que fueron a cirugía en 2007, 1,371 (0.65%) de ellos, desarrollaron arresto cardiaco en el periodo perioperatorio. En el análisis realizado, se identificaron 5 factores predictores de arresto cardiaco:

            1. la edad

            2. la creatinina ≥1.5 mg/dL

            3. la clasificación de la American Society of Anestesiology (ASA)

            4. el estado funcional preoperatorio

            5. el tipo de cirugía

     Estos hallazgos fueron subsecuentemente validados con los datos del NSQIP del 2008, que incluyó 257,385 pacientes. El mismo fue utilizado para desarrollar una calculadora de riesgo interactiva (conocida como Gupta Perioperative Cardiac Risk) que provee un estimado del riesgo cardiaco perioperatorio  basado en un modelo derivado de una muestra significativamente grande de más de 400,000 pacientes. Tiene un valor predictivo relativamente alto con una precisión de un 88% que sobrepasa la del RCRI. Cuando se aplicó el RCRI utilizando la data del 2008 del NSQIP  el valor predictivo fue de un 75%.

     A pesar de ser un estudio muy robusto por su gran población de pacientes (un total de 468,795), tiene ciertas limitaciones. No hubo información sobre pruebas de estrés preoperatorias, ecocardiogramas, arritmias y enfermedad de la válvula aórtica. Excepto por el historial de cirugías cardiacas e intervenciones percutáneas de las coronarias, tampoco se tomó en cuenta el historial de enfermedad coronaria. Otra limitación importante, es la definición de infarto al miocardio, ya que se subestimó el riesgo por cómo se definió: la elevación de las Troponinas 3 veces de su valor base, nuevas ondas Q en el electrocardiograma (ECG) al compararlo con el preoperatorio y elevaciones del segmento ST; a pesar de que la mayoría de los eventos cardiacos postoperatorios son infartos asintomáticos sin elevación de ST.

     Con todas sus limitaciones, la capacidad predictiva de este modelo, sigue siendo superior a la de modelos anteriores y se recomienda su uso.

     Al combinar ambos modelos, se identifican 9 factores de riesgo que se deben tener en cuenta en la evaluación preoperatoria y 2 de ellos se consideran en ambos modelos (Tabla I).

          Tabla I: Comparación de ambos modelos

     Otros factores de riesgo no incluidos en los modelos discutidos y que han sido asociados con aumento de riesgo, son la fibrilación auricular y la obesidad. Los pacientes obesos podrían tener un riesgo mayor de eventos cardiacos adversos al momento de una cirugía no cardiaca sin embargo, no se ha demostrado que la obesidad sea un factor predictivo independiente con excepción de embolismo pulmonar y trombosis de vena profunda.

     Debe entenderse que estas herramientas son hechas para complementar la toma de decisiones del médico y que de ninguna manera se deben tomar como un absoluto. El juicio clínico de cada profesional debe prevalecer.
 

Capacidad Funcional

     La capacidad funcional del paciente se define como el requerimiento de energía para realizar las actividades. El estado funcional puede ser expresado en equivalentes metabólicos (MET). Un MET es definido como 3.5 ml de oxígeno captado-consumido/Kg x min, lo cual es el consumo de oxígeno en posición sentada al reposo.  Existen guías, tablas y preguntas que se pueden utilizar para determinar la capacidad funcional del paciente. Si el paciente puede cuidarse por sí mismo realizando actividades como comer, vestirse, utilizar el baño (esto equivale a 1 MET). Si sube un piso por las escaleras o sube una cuesta o camina en la carretera a 3 o 4 mph (equivale a 4 METs). Si realiza trabajos fuertes como estregar pisos, levantar objetos pesados, subir dos pisos por las escaleras (equivale entre 4 a 10 METs). Si realiza deportes como nadar, jugar tenis, baloncesto y esquiar equivale a (> 10 METs). Un indicador importante de pobre capacidad funcional y que aumenta el riesgo de complicaciones cardiopulmonares luego de una cirugía mayor no cardiaca, es la inhabilidad de subir dos pisos por las escaleras o caminar 4 cuadras.

     A los pacientes con problemas articulares se hace más difícil el estimado por la limitación al ejercicio. Se deben buscar otras alternativas para la evaluación o de ser necesario ordenar estudios que ayuden a hacer un estimado más objetivo. Se le podrían realizar estudios cardiacos dinámicos como Estrés-Eco, estudios nucleares cardiacos con estrés o farmacológicos. 

     En pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca o enfermedad cardiaca conocida no hay evidencia clínica que demuestre que el realizar estudios adicionales mejore el resultado de la cirugía. En adición, no hay evidencia que la revascularización profiláctica para prevenir isquemia al momento de la cirugía planeada mejore los resultados de la misma. Se debe confiar en el historial y examen físico antes de ordenar pruebas adicionales y basar las recomendaciones en la evidencia clínica del momento. Por ejemplo: ordenar un ecocardiograma en el periodo preoperatorio, no está indicado a menos que haya una indicación como evaluar la función valvular en pacientes con un soplo desconocido, o la función ventricular en pacientes con fallo cardiaco o disnea de origen desconocido. Esto sí sería importante, pues la disfunción ventricular izquierda y la enfermedad valvular severa, están asociadas con un peor resultado al momento de una cirugía no cardiaca, principalmente fallo cardiaco postoperatorio.
 

Consideraciones importantes a tomar en cuenta en una cirugía.

     Las pruebas de laboratorio preoperatorias no se deben ordenar de rutina, lo cual es la práctica común en muchas instituciones. Las mismas deben ser seleccionadas de acuerdo a las circunstancias específicas: enfermedades conocidas, factores de riesgo que podrían afectar el manejo o aumentar el riesgo de complicaciones, procedimientos específicos con mayor riesgo o por algún medicamento que tome el paciente.  Las pruebas comúnmente ordenadas son: conteo de células sanguíneas (CBC), electrolitos con función renal y niveles de glucosa (Renal Function Panel), pruebas de función hepática (LFT), coagulación (PT/PTT/INR) y análisis de orina (U/A), adicionalmente un electrocardiograma (ECG) y placa de pecho (CXR).

     En los Estados Unidos se realizan anualmente aproximadamente 38 millones de cirugías. Más del 50% de esos procedimientos se realizan en pacientes envejecientes, quienes además tienen múltiples comorbilidades. Suponiendo que se gastarán $100 en las pruebas preoperatorias, sólo en los envejecientes, estaríamos gastando $1,900,000,000 anualmente. Varios estudios han demostrado que las pruebas de laboratorio adicionales a las indicadas de acuerdo al historial y examen físico, no son costo-efectivas, no proveen protección médico-legal y podrían ser perjudicial para el paciente. Por ejemplo, los pacientes de bajo riesgo tienen pocas o ninguna condición crónica y los procedimientos de bajo riesgo crean pocos disturbios fisiológicos, no generan una respuesta de estrés significativa y causan poco dolor postoperatorio.  Su riesgo de complicaciones quirúrgicas es relativamente bajo. Las pruebas de laboratorio usualmente pueden dar resultados falsos positivos, lo que aumenta los costos innecesarios de pruebas adicionales y potencialmente retrasaría la cirugía. Así que las pruebas de laboratorio preoperatorias, no se deberían realizar a menos que exista una indicación clínica clara. Otro ejemplo de cirugías de bajo riesgo son las de catarata.  La mayoría de los pacientes son de edad avanzada con enfermedades sistémicas y comorbilidades. Se ha demostrado en estudios pasados (NEJM 2000) y recientes (Cochrane Database Syst Rev. 2012), que no hay diferencia en mortalidad y morbilidad cuando estos pacientes van a sala de operaciones sin ninguna prueba de laboratorio preoperatoria y que ni aún el ECG puede predecir el riesgo cardiaco.
 

Tiempo de los laboratorios antes de la cirugía

      No hay concenso sobre el tiempo ideal que deben tener las pruebas de laboratorio antes de la cirugía pero sería razonable utilizar laboratorios normales realizados en los últimos 4 meses a menos que haya ocurrido algún cambio en la condición clínica del paciente. La validez de esta recomendación fue ilustrada en un estudio observacional publicado en el Annals of Internal Medicine en 1990, que investigó la utilidad de las pruebas de laboratorio realizadas al tiempo de la admisión en pacientes con cirugías electivas. En 47% de los pacientes, las mismas pruebas se habían realizado en el último año. Cuando se repitieron las pruebas antes del procedimiento, de las previamente normales sólo 0.4% (13 de 3096 pruebas) fueron consideradas no aceptables para cirugía y la mayoría de esos pacientes tuvieron cambios en su historial clínico. De las previamente anormales un 17% (78 de 461 pruebas), permanecían fuera del rango aceptable para la cirugía sugiriendo que se deberían repetir las pruebas previamente anormales en el periodo preoperatorio.
 

CBC

     Se recomienda en pacientes de 65 años o más que van a tener cirugías mayores o en pacientes jóvenes que van para cirugía y se espera una pérdida de sangre significativa.

     Situaciones a considerar: pacientes con enfermedad renal terminal, hemoglobinopatías, desórdenes reumatológicos, infecciones crónicas, quimioterapia reciente, menorragia y medicamentos que suprimen la médula ósea.
 

Coagulación

     No se recomienda de rutina.  Si el historial y examen físico y el historial familiar no sugiere la presencia de desórdenes de sangrado no se requieren pruebas adicionales.

     Situaciones a considerar: historial conocido de Hemofilia A o B, factores inhibidores adquiridos, historial que sugiera sangrado o problemas de coagulación (el desorden de sangrado más común es la enfermedad de Von Willebrand y no se detecta por el PT/PTT/INR) y pacientes en medicamentos anticoagulantes para determinar si se revirtió la anticoagulación (Warfarina).
 

Electrolitos

     No se recomienda de rutina a menos que el paciente tenga un historial que aumente la posibilidad de alguna anormalidad.

      Situaciones a considerar: pacientes en diuréticos, suplementos de potasio y digoxina, historial de hipo o hiperpotasemia (pacientes en inhibidores de la convertasa de angiotensina - ACE-I, diuréticos que conservan potasio - potassium sparing, hiperaldosteronismo primario) y enfermedad crónica renal.
 

Creatinina

     Se recomienda en pacientes mayores de 50 años de edad que van a tener cirugías de riesgo intermedio o alto.

Nota: no hay consenso, pero se toma en cuenta que la prevalencia de creatinina elevada aumenta con la edad, que es uno de los factores independientes en el RCRI y Gupta que predice complicaciones cardiacas postoperatorias. La insuficiencia renal es además un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares postoperatorias, que es un predictor mayor de mortalidad postoperatoria y que es necesario conocer la función renal para ajustar algunos medicamentos que podrían ser utilizados en el periodo perioperatorio principalmente si existe insuficiencia renal.

     Situaciones a considerar: si se van a utilizar medicamentos nefrotóxicos y si hay riesgo de hipotensión durante la cirugía.
 

Glucosa

     No se recomienda en pacientes saludables.

Nota: el RCRI considera la diabetes como factor de riesgo para complicaciones cardiacas postoperatorias sólo en pacientes utilizando insulina, no es considerada en el Gupta.           

     Situaciones a considerar: pacientes diabéticos con pobre control de  la glicemia, en pacientes diabéticos para hacer recomendaciones sobre el uso de medicamentos en el periodo perioperatorio.
 

Pruebas de Función Hepática

     No se recomienda de rutina.

Nota: la enfermedad hepática clínicamente significativa se puede sospechar en base al historial y examen físico.

     Situaciones a considerar: Podría estar indicada en pacientes  con enfermedad hepática aguda o crónica conocida (Hepatitis B o C, Cirrosis Biliar Primaria). Es importante obtener bilirubina, INR y creatinina para calcular el riesgo de muerte utilizando el modelo de enfermedad hepática terminal (MELD Score), que es un buen predictor de mortalidad postoperatoria en estos pacientes.

Análisis de Orina (U/A)

     No se recomienda de rutina para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos.

     Nota: No hay data clínica que respalde ordenar la prueba en pacientes sin síntomas de irritación de la vejiga (cistitis), obstrucción o pielonefritis. Usualmente estos pacientes son tratados innecesariamente por infecciones de orina asintomáticas o por bacteriuria. En un análisis de costo-efectividad, se estimó que se previnieron 4.58 infecciones de herida en cirugías de rodilla sin prótesis al año por el uso rutinario del análisis de orina a un costo de $1,500,000 por infección. (J Clin Epidemiol. 1989)

     Situaciones especiales: Pacientes con procedimientos urológicos.
 

Prueba de Embarazo

     Se puede considerar en mujeres de edad reproductiva antes de la cirugía electiva.

     Nota: No hay riesgo en la prueba, los falsos positivos son raros, es barata, los resultados se obtienen rápido. No siempre es posible descartar el embarazo de manera confiable basado en el historial, puede haber riesgo para el feto si el embarazo no se detecta antes de la anestesia y la cirugía. Existe poca data a favor o en contra. La ASA recomienda ofrecer la prueba a mujeres en edad reproductiva si el resultado de la misma pudiera alterar el manejo.
 

ECG

 (Guía 2014 de la ACC/AHA para la evaluación y manejo cardiovascular preoperatorio en pacientes que van para una cirugía no cardiaca).

     Se recomienda  en pacientes con enfermedad cardiaca conocida, arritmia significativa, enfermedad cardiaca estructural significativa, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular que van para cirugías de riesgo moderado o alto. En estos pacientes, no es necesario realizarlos si la cirugía es de bajo riesgo (RCRI y Gupta  <1% de MACE). Se puede considerar en pacientes asintomáticos que van para cirugías de alto riesgo (RCRI y Gupta ≥1% de MACE). No se recomienda en ningún paciente que va para cirugía de catarata ni en pacientes asintomáticos o de bajo riesgo que van para cirugías de bajo riesgo.

     Nota: El valor del ECG preoperatorio aumenta con el riesgo del procedimiento quirúrgico. En pacientes asintomáticos, sin historial de enfermedad cardiovascular, se puede realizar pero no es de utilidad. Las anormalidades que podemos encontrar en un ECG no son parte de las variables que se evalúan con el RCRI y el Gupta (NSQIP).  Se obtiene un electrocardiograma en pacientes con enfermedad cardiaca para tenerlo de referencia y poder compararlo con el ECG postoperatorio si se tiene sospecha de que hubo algún cambio o evento cardiaco adverso y se podrían utilizar estudios de hasta un año con este propósito.  Para esos pacientes que se le realiza un ECG preoperatorio, este debe ser evaluado buscando la presencia de ondas Q y elevaciones o depresiones del segmento ST (los cuales aumentan la posibilidad de isquemia al miocardio o infarto), hipertrofia ventricular izquierda, prolongación del segmento QTc, bloqueo de rama o arritmia.

Placa de Pecho

     No se recomienda de rutina en pacientes saludables. Se recomienda en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y en mayores de 50 años de edad que van para cirugías de aneurisma de aorta abdominal o cirugías de abdomen alto y cirugías torácicas. (Recomendación del ACP - American Collage of Physicians - Annals of Internal Medicine 2006)

Nota: Muchas de las anormalidades que se ven en una radiografía de pecho se pueden predecir con el historial y examen físico. La placa de pecho rara vez provee información no esperada que influya en el manejo. En un meta-análisis de 21 estudios de placas de pecho de rutina, se encontraron de 10% a 23% de hallazgos anormales (1,444 de 14,390 placas), y solo 1.3% de ellos fueron inesperados (140 de 14,390 placas), de los cuales menos de 0.1% a 3% influyeron en el manejo (14 de 14,390 placas).
 

Pruebas de Función Pulmonar

     No se recomienda de rutina en pacientes saludables.

Nota: se puede considerar en pacientes que tienen disnea que no se ha podido explicar luego de la evaluación clínica. Los hallazgos clínicos predicen mejor los riesgos de complicaciones pulmonares postoperatorias que los resultados de la  espirometría. Estos hallazgos incluyen sonidos respiratorios disminuidos, fase de expiración prolongada, estertores, roncos o sibilancias.

Evaluación Nutricional

      Se puede obtener información del posible riesgo de malnutrición con el historial y referir al paciente para una evaluación nutricional y hasta comenzar suplementos nutricionales en preparación para una cirugía electiva.

      Existe una correlación fuerte entre los niveles de albúmina o prealbúmina y la mortalidad postoperatoria. No es necesario ordenarla en la mayoría de los pacientes y no está claro qué hacer si la albúmina está baja. Si se identifica que el paciente tiene malnutrición, se pueden enviar niveles de Vitamina B12 y Folato. Se debe prestar atención a pacientes con índice de masa corporal (BMI) bajos (<18.5 kg/m²)

Situaciones Especiales

     Se pueden realizar algunas pruebas preoperatorias basadas en la enfermedad, los efectos de los medicamentos y para obtener niveles de ciertos medicamentos:

            Enfermedad:

                        Lupus - creatinina, CBC, PT/PTT, U/A

                        Artritis Reumatoide / Espondilitis - Hemoglobina

                        Escleroderma - ninguno

                        Vasculitis - creatinina, U/A, CBC

                        Miositis - CK con MB, Troponina

                        VIH - CD4 / carga viral (necesitamos estar seguros del control de                     infecciones antes de la cirugía electiva)
 

            Medicamentos:

                        Methotrexate / leflunomide / tofacitinib - CBC, AST

                        Anti TNFs / abatacept / tocalizumab - ninguno

                        Rituximab / azathioprine / cyclophosphamide - CBC
 

            Niveles de Medicamentos: (por posible interacción con la anestesia)

                        digoxin / theophylline / phenytoin / valproic acid / carbamazepine

Las pruebas de VIH y Hepatitis B o C no se deben realizar sólo por la seguridad del personal de cirugía, quienes en todo momento deben estar utilizando las precauciones universales. Sólo se deben ordenar si su resultado cambiaría el plan de la cirugía.

Medicamentos

     Se debe obtener un historial de medicamentos utilizados, incluyendo los que se consiguen sin prescripción médica, los suplementos, medicina alternativa y naturales. Algunos  medicamentos podrían aumentar el riesgo de sangrado durante el periodo perioperatorio y otros podrían aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos. Hay que conocer qué medicamentos deben tomarse o suspenderse antes de la cirugía, cuales requieren sustitución y con cuales se ha demostrado una reducción de eventos cardiacos adversos. Se debe prestar atención especial a los antiinflamatorios, antihipertensivos, anticoagulantes, inmunosupresores, quimioterapia y tratamientos psiquiátricos. La decisión para suspender o continuar alguno de ellos depende de la condición del paciente y el tipo de cirugía. Si se toma como ejemplo la aspirina, se recomienda suspenderla una semana antes de cirugía en aquellos pacientes que la utilicen como prevención primaria. Se continúa en pacientes con enfermedad vascular arterial, con eventos cardiacos o cerebrales o intervenciones vasculares, donde el uso de la aspirina es para prevención secundaria, con excepción de cirugías cerebrales o algunas urológicas, donde se espera o podría ocurrir un sangrado clínicamente significativo. Es importante resaltar, el uso de los antiplaquetarios en los pacientes con procedimientos invasivos en las coronarias y conocer las recomendaciones sobre la duración de la terapia. Hay que tomar en cuenta el efecto que tiene en la condición del paciente el suspender o continuar el medicamento y en algunos casos hay que consultar con el subespecialista (cardiólogo, hematólogo-oncólogo, reumatólogo, etc.). Existen guías y recomendaciones del manejo de medicamentos en el período perioperatorio que se deben consultar al momento de tomar la decisión.

Historial quirúrgico

     El historial quirúrgico se debe enfocar en el historial personal o familiar de complicaciones en la anestesia. La hipertermia maligna es una complicación rara en la anestesia que se hereda de manera autosómica dominante y que está asociada a mayor morbilidad y potencial mortalidad.

Uso de Alcohol

     El abuso de alcohol de manera regular está asociado a mayores complicaciones postoperatorias, como infecciones y complicaciones cardiovasculares. Estas aumentan basadas en el patrón de uso de alcohol. Se desconoce el tiempo óptimo para suspender el alcohol antes de una cirugía, pero al menos 4 semanas de abstinencia deberían ser suficientes para revertir las posibles anormalidades fisiológicas.

Uso de Drogas Ilícitas

     Se debe interrogar al paciente sobre el uso de drogas ilícitas o sobre el abuso de sustancias controladas. Los pacientes con uso crónico de opioides, barbitúricos y anfetaminas están propensos a desarrollar tolerancia y requieren dosis mayores de estos medicamentos, aumentando el riesgo del síndrome de retirada en el periodo perioperatorio.

Profilaxis de Eventos Tromboembólicos (VTE)

     A pesar de los avances en la prevención y tratamiento de los eventos tromboembólicos (VTE), la embolia pulmonar sigue siendo la causa de muerte más prevenible en los hospitales, responsable de aproximadamente 150,000 a 200,000 muertes al año en los Estados Unidos. Hay iniciativas dirigidas a llamar la atención de la prevalencia de VTE y a aumentar el uso de la profilaxis en los hospitales. Estas iniciativas vienen del National Quality Forum, Surgical Care Improvement Project, Centers for Medicine and Medicinal Services, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations y la Oficina del Cirujano General de Estados Unidos. De acuerdo a la Agency for Healthcare Research and Quality, la prevención de VTE es la estrategia número uno para mejorar la seguridad del paciente en los hospitales.  A pesar de la disponibilidad de las guías de cernimiento y de métodos de profilaxis seguros, se ha demostrado el uso inapropiado de la profilaxis en un número significativo de pacientes quirúrgicos. Es importante identificar los pacientes a riesgo y proveerle el método de prevención adecuado durante el periodo perioperatorio. Se recomienda el uso de modelos de determinación de riesgo como el Modified Caprini Risk Assesment Model. Hay que determinar a que grupo de riesgo pertenece el paciente: bien bajo (<0.5% riesgo VTE), bajo (1.5% riesgo VTE), moderado (3.0% riesgo VTE) o alto (6.0% riesgo VTE) y que tipo de profilaxis se le recomendará, si mecánica, como las medias neumáticas, o farmacológica como heparina no fraccionada o la de bajo peso molecular. Se deben tomar en cuenta los riesgos de sangrado, las contraindicaciones de cada método y las consideraciones especiales para  los pacientes alto riesgo como los de cáncer, obesidad mórbida y de ortopedia. Se deben revisar constantemente las guías más recientes basadas en evidencia clínica y utilizar las herramientas de cernimiento disponibles para establecer los riesgos de VTE y brindar recomendaciones adecuadas para la prevención.

Nuevas guías 2014 de la ACC/AHA para la evaluación y manejo cardiovascular preoperatorio en pacientes que van para una cirugía no cardiaca

En noviembre del 2014, la ACC/AHA publicaron las nuevas guías para la evaluación preoperatoria del riesgo cardiaco, donde se estima el riesgo de eventos adversos cardiacos mayores perioperatorios, basado en la combinación de los riesgos clínicos y quirúrgicos. Para esto, se utilizan las herramientas disponibles para calcular el riesgo mencionadas anteriormente (RCRI y Gupta) y la capacidad funcional del paciente.

Paso 1

     Determinar si el paciente tiene factores de riesgo o enfermedad coronariana conocida. Si la cirugía es de emergencia, se procede a la misma estratificando y manejando los factores de riesgo y manteniendo vigilancia perioperatoria. Si la cirugía no es de emergencia, ir al paso 2.

Paso 2

      Determinar si el paciente tiene un síndrome coronariano agudo (angina inestable, infarto al miocardio con o sin elevación del segmento ST). Si lo tiene, se evalúa y se trata de acuerdo a las guías de la ACC / AHA. Si no tiene un síndrome coronariano agudo y el paciente está asintomático, ir  al paso 3.

Paso 3

     Estimar el riesgo perioperatorio para MACE basado en la combinación del riesgo clínico y quirúrgico. Aquí es donde se utilizan las herramientas para calcular el riesgo discutidas anteriormente, el RCRI y Gupta. Si el riesgo es menos de 1%, ir al paso 4 y si el riesgo es de 1% o mayor, ir al paso 5. Recordar en este paso que el número importante es si es menor a 1% o igual o mayor a 1%.

Paso 4

     Si el riesgo es menor de 1%, se procede a cirugía sin realizar estudios adicionales.

Paso 5

     Si el riesgo es igual o mayor a 1%, proceda a evaluar la capacidad funcional del paciente.  Se agrupan en tres alternativas: si la capacidad funcional es excelente (> 10 METs), si es moderada o buena (4-10 METs), o si es pobre o desconocida (< 4 METs). Si es excelente o moderada / buena, se procede a cirugía sin realizar estudios adicionales. Si la capacidad funcional es pobre o se desconoce, ir al paso 6.

Paso 6

     Si tiene un paciente asintomático, con riesgo perioperatorio igual o mayor a 1% y una capacidad funcional pobre o desconocida (que no se puede estimar por su limitada actividad física, ya sea por su condición relacionada a la cirugía o a otras condiciones clínicas). En este paso, se tiene que preguntar si el ordenar estudios adicionales impactarán de alguna manera la toma de decisiones o el cuidado perioperatorio. Si la contestación es no, se procede a cirugía con terapia médica de acuerdo a las guías clínicas o se buscan estrategias alternas como tratamiento no invasivo o paliativo. Si la contestación a la pregunta es que sí, ir al paso 7.

Paso 7

     Si el ordenar estudios adicionales, impactarán de alguna manera la toma de decisiones o el cuidado perioperatorio, se puede, por ejemplo, ordenar estudios de estrés farmacológicos. Si están normales, procedemos a cirugía con terapia médica de acuerdo a las guías clínicas y si los estudios de estrés farmacológicos están positivos, se considera la revascularización coronariana de acuerdo a las guías clínicas y luego se procede a cirugía con terapia médica de acuerdo a las guías clínicas.    

     En conclusión, primero se determina el riesgo perioperatorio de MACE con RCRI o Gupta. Si es menos de 1%, se procede a cirugía. Si es igual o mayor a 1%, se evalúa la capacidad funcional del paciente. Si la capacidad funcional es igual o mayor a 4 METs, se procede a cirugía y si es menor a 4 METs o se desconoce, se ordenan pruebas de estrés si los resultados de las mismas van a cambiar el manejo.

Los puntos más importantes para recordar de este artículo son

1. A todo paciente que va para una cirugía no cardiaca se le debe evaluar su riesgo cardiaco perioperatorio utilizando las nuevas guías de 2014 de la ACC/AHA.

2. La identificación de los factores de riesgo se debe derivar del historial, examen físico y tipo de cirugía.

3. Al evaluar los riesgos de los pacientes, utilizar los modelos adecuados que  estén recomendados al momento de la evaluación. Actualmente, se recomienda utilizar el RCRI  y el Gupta. El propósito de estas herramientas es complementar la toma de decisiones del médico y de ninguna manera se deben tomar como un absoluto. El juicio clínico de cada profesional debe prevalecer.

4. Obtener un electrocardiograma en pacientes con enfermedad cardiaca para tener una referencia y compararlo con el ECG postoperatorio si hay sospecha de que hubo algún cambio o evento cardiaco adverso.

5. En pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca o enfermedad cardiaca conocida (CAD, arritmias sintomáticas, enfermedad valvular significativa), se deben ordenar pruebas cardiacas adicionales (ecocardiograma, pruebas de esfuerzo), sólo si estas están indicadas aunque no se fueran a operar.

6. Lo más importante en la evaluación preoperatoria es realizar un buen historial y examen físico.